70歳以上
① 医療費（一部負担金）
所得区分
上限額
多数回 ※1
現役並みⅢ
252,600円 + (医療費の総額(10割) - 842,000円) ×1%
140,100円
現役並みⅡ
167,400円 + (医療費の総額(10割) - 558,000円) ×1%
93,000円
現役並みⅠ
80,100円 + (医療費の総額(10割) - 267,000円) ×1%
44,400円
一般 (1割 or 2割)
57,600円
44,400円
低所得Ⅱ
24,600円
／
低所得Ⅰ
15,000円
／
※1 直近12ヶ月の中で3回以上「上限額」に達した場合の4回目以降
② 食事療養費
所得区分
1食
3食×30日計算
一般
510円
45,900円
低所得Ⅱ
240円
21,600円
低所得Ⅱ ※2
190円（入院から90日超）
17,100円
低所得Ⅰ
110円または140円
9,900円又は12,600円
※2 該当者のみ要申請
③ 生活療養費（65歳以上の方の居住費）
1日あたり370円×30日=11,100円
④ 自費（病院から請求するもの）金額は税込み
1日につき
1ヶ月
（（30日）
TV・冷蔵庫利用料
200円
6,000円
室料差額
（お部屋代）
0円〜
16,500円
0円〜
495,000円
【室料タイプ】
4人部屋：0円／日
差額4人部屋：2,750円／日
2人部屋：8,250円／日
個室：16,500円／日
◎入院セット費用概要（全ての入院セットを選択された際の費用）
1日につき
1ヶ月（30日）
Cセット
748円
22,440円
紙おむつ
併用セット
704円
21,120円
私物洗濯
／
3,850円／月
69歳以下
① 医療費（一部負担金）
所得区分
上限額
多数回 ※1
上位所得 ア
252,600円 + (医療費の総額(10割) - 842,000円) ×1%
140,100円
上位所得 イ
167,400円 + (医療費の総額(10割) - 558,000円) ×1%
93,000円
一般 ウ
80,100円 + (医療費の総額(10割) - 267,000円) ×1%
44,400円
一般 エ
57,600円
44,400円
低所得 オ ※2
35,400円
24,600円
※1 直近12ヶ月の中で3回以上「上限額」に達した場合の4回目以降
※2 区分オの食事療養費は低所得Ⅱに相当
② 食事療養費
所得区分
1食
3食×30日計算
一般
510円
45,900円
低所得Ⅱ
240円
21,600円
低所得Ⅱ ※3
190円（入院から90日超）
17,100円
低所得Ⅰ
110円または140円
9,900円又は12,600円
※3 該当者のみ要申請
③ 生活療養費（65歳以上の方の居住費）
1日あたり370円×30日=11,100円
④ 自費（病院から請求するもの）金額は税込み
1日につき
1ヶ月
（30日）
TV・冷蔵庫利用料
200円
6,000円
室料差額
（お部屋代）
0円〜
16,500円
0円〜
495,000円
【室料タイプ】
4人部屋：0円／日
差額4人部屋：2,750円／日
2人部屋：8,250円／日
個室：16,500円／日
◎入院セット費用概要（全ての入院セットを選択された際の費用）
1日につき
1ヶ月
（30日）
Cセット
748円
22,440円
紙おむつ
（併用セット
704円
21,120円
私物洗濯
／
3,850円／月
アメニティセット料やTV・冷蔵庫代、室料など保険外の料金です。
※それぞれ別途お申込みが必要です。アメニティセットのお申込みは委託会社との契約となり、ご入院費とは別のご請求となります。
