① 医療費（一部負担金）
70歳以上の上限額（区分「一般」を除き限度額適用認定証が必要）
所得区分
上限額
多数回 ※1
現役並みⅢ
252,600円 + (医療費の総額(10割) - 842,000円) ×1%
140,100円
現役並みⅡ
167,400円 + (医療費の総額(10割) - 558,000円) ×1%
93,000円
現役並みⅠ
80,100円 + (医療費の総額(10割) - 267,000円) ×1%
44,400円
一般 (1割 or 2割)
57,600円
44,400円
低所得Ⅱ
24,600円
／
低所得Ⅰ
15,000円
／
※1 多数回 … 直近12カ月の中で3回以上上限額に達した場合の4回目以降
69歳以下の上限額（限度額適用認定証が必要）
所得区分
上限額
多数回 ※1
上位所得ア
252,600円 + (医療費の総額(10割) - 842,000円) ×1%
140,100円
上位所得イ
167,400円 + (医療費の総額(10割) - 558,000円) ×1%
93,000円
一般ウ
80,100円 + (医療費の総額(10割) - 267,000円) ×1%
44,400円
一般エ
57,600円
44,400円
低所得オ ※2
35,400円
24,600円
※2 区分オの食事療養費は低所得Ⅱに相当
② 食事療養費
所得区分
1食
3食×30日の場合
一般
460円
41,400円
低所得Ⅱ
210円
18,900円
低所得Ⅱ ※3
160円（入院から90日超）
14,400円
低所得Ⅰ
130円（回復期は100円）
11,700円（9,000円）
※3 要申請
③ 生活療養費（65歳以上の方の居住費）
１日あたり370円×30日=11,100円
④ 実費
アメニティセット料やTV・冷蔵庫代、室料など保険外の料金です。
※それぞれ別途お申込みが必要です。アメニティセットのお申込みは委託会社との契約となり、ご入院費とは別のご請求となります。
