1.基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療従事者が、最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとする。

2.「人生の最終段階」の定義

（1）がんの末期のように、予後が数日から長くとも2~3ヶ月と予測が出来る場合

（2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合

（3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から1年にかけ死を迎える可能性のある場合なお、どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。

3.人生の最終段階における医療ケアの在り方

（1）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。

（2）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療・ケアチームにより行い、本人との話し合いを繰り返し行うものとする。

（3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくものとする。

（4）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。

（5）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し本人・家族等の精神的社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。

（6）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしない。

4.人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。 （1）本人の意思の確認ができる場合 ①患者本人による意思決定を基本とし、家族（もしくは主たる介護者）も関与しながら、医療・ケアチームが協力し、医療・ケアの方針を決定する。決定内容は診療録に記録する。
②時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者や家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療・ケアチームは、患者が自らの意思をその都度示し、伝えることが出来るように支援する。患者が自らの意思を伝える事が出来なくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを行う。

（2）本人の意思の確認ができない場合 ①家族等が患者本人の意思を推定出来る場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・ケアの方針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定する。
②家族等が患者本人の意思を推定出来ない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、家族等と医療・ケアチームにより十分に話し合い、決定する。
③家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療・ケアチームが慎重に検討し、決定する。
④これらの決定が困難な場合、医療・ケアチームの申し入れにより、必要と判断される場合は倫理委員会で、その方針を審議する。

附則

この指針は、令和6年5月1日から施行する。

南山リハビリテーション病院長

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定に至る手続き